Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior
La rotura del ligamento cruzado anterior suele estar en relación a la actividad deportiva y sobretodo con los deportes en los que existe pivotaje, como el fútbol, básquet, esquí, etc…
La insuficiencia del ligamento, después de una fase inflamatoria inicial en la que el paciente presenta dolor i una cierta limitación funcional, suele provocar una inestabilidad de la rodilla. Eso suele traducirse durante las 2 a 4 semanas siguientes en una mejora del dolor y la función, aunque suele iniciarse lo que denominamos clínica de “inestabilidad subjetiva”. En este periodo, el paciente puede deambular sin excesivas molestias e incluso puede practicar deportes en los que no exista pivotaje, como la natación o el ciclismo. No obstante, cuando se realizan movimientos de rotación de la rodilla, el paciente suele sufrir un episodio de “fallo” que puede incluso provocar una caída.
- EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Existen numerosas maniobras clínicas que indican una inestabilidad de la rodilla por insuficiencia del ligamento cruzado anterior. No obstante, existe cierto consenso a nivel internacional en utilizar las denominadas maniobras de Lachman y de “pivot-shift”.
maniobra de Lachmann
maniobra de pivolt-shift
En general, en pacientes activos el tratamiento de primera elección de la rotura del ligamento cruzado anterior es quirúrgico. A lo largo de los últimos años se han modificado notablemente tanto la técnica quirúrgica como los protocolos de rehabilitación. Aunque algunos aspectos siguen siendo controvertidos, los resultados funcionales de la reconstrucción artroscópica del ligamento son excelentes en prácticamente todas las series publicadas.
- INJERTO O PLASTIA MAS ADECUADA PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Actualmente el injerto que más se utiliza para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es la autóloga de isquiotibiales o bien la denominada plastia “hueso-tendón-hueso” de tendón rotuliano. Otras estructuras como el tendón del recto anterior o los aloinjertos provenientes de bancos de tejidos no suelen ser de primera elección para una reconstrucción primaria convencional.
Isquitibiales
Tendón rotuliano
Aunque en los países nórdicos, que cuentan con registros nacionales, se ha observado un aumento creciente de la utilización de los isquiotibiales, la realidad en la mayoría de series publicadas en la literatura presenta resultados comparables con ambos injertos. La elección de una u otra suele depender más de las preferencias del cirujano o bien de las ventajas o desventajas de cada una. En el caso de los tendones isquiotibiales, la principal ventaja está en la menor morbilidad relacionada con su uso, ya que diversos estudios han demostrado su capacidad de regeneración y una cicatriz cutánea en general de menor tamaño. No obstante, el tendón rotuliano es una estructura más rígida que los isquiotibiales y el hecho de contener un fragmento óseo en los extremos hace la velocidad de integración o cicatrización del tendón dentro del túnel óseo sea más rápida (4-6 semanas) que en el caso de los isquiotibiales (10 – 12 semanas). Por el contrario, la utilización de tendón rotuliano se ha relacionado con un mayor índice de dolor anterior de rodilla residual después de la intervención. Así pues, lo más razonable será adecuar la plastia al tipo de paciente en base a su edad, morfotipo, demanda deportiva e incluso preferencia personal.
- TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
De forma genérica, la técnica universalmente aceptada para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es la denominada “anatómica”. En resumen, lo que pretende dicha técnica es localizar los puntos exactos anatómicos donde se inserta el ligamento tanto a nivel del fémur como de la tibia. Esa es la localización donde se realizaran los túneles óseos para deslizar posteriormente la plastia a través de ellos y fijarla con la tensión adecuada.
Localización túnel al femur
Preparación túnel femur
Túnel de la tibia
Entrada ligamento
Ligamento al final
En ocasiones, durante la intervención quirúrgica pueden identificar-se roturas parciales del ligamento cruzado anterior. Cuando es así, una alternativa puede ser la reconstrucción parcial del ligamento, manteniendose el fascículo que se encontraba indemne y reconstruyendo sólo la parte lesionada del mismo.
Lesión parcial 1
Lesión parcial 2
- PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Existen variaciones en los protocolos de rehabilitación del ligamento cruzado anterior dependiendo del cirujano o centro de rehabilitación. No obstante, en los últimos años han ganado popularidad los protocolos “acelerados” que intentan reducir el tiempo de recuperación después de la intervención. A pesar de las mejoras en estas pautas, los cambios biológicos que se producen durante el proceso de cicatrización del ligamento van a ser constantes y requerirán su tiempo. Hasta el momento actual, el periodo de tiempo para poder realizar todo tipo de deporte incluyendo el de pivotaje se estima alrededor de los 8 meses.
En general podemos afirmar que después de la intervención quirúrgica no se requiere ningún periodo de descarga de la articulación. La flexoextensión de rodilla de inicia de forma prácticamente inmediata junto a la potenciación muscular cuadricipital. La bicicleta estática y la natación son los dos deportes que suelen instaurarse pocas semanas después de la intervención. A partir de ese momento y dependiendo del grado de recuperación muscular, alrededor de los cuatro meses se inicia con progresión la carrera. No obstante, el deporte o la actividad de pivotaje se aconsejan evitarlos hasta los 6-8 meses después de la intervención.