Lesiones condrales de la rodilla
Las lesiones del cartílago articular de la rodilla siguen representando en el momento actual un auténtico reto terapéutico. Su compleja ultraestructura compuesta básicamente por un entramado de fibras de colágeno, proteoglicanos y células denominadas condrocitos, le proporcionan una excepcional capacidad de amortiguación y absorción de los impactos. En la siguiente imagen se observa el aspecto microscópico del cartílago sano.
Cartílago 1
Una de las peculiaridades de este tejido es que carece de inervación y vascularización. La falta de aporte vascular dificulta enormemente el potencial de cicatrización cuando se ha producido una lesión. No obstante, la clave en el tratamiento de estas lesiones será conseguir un tejido de cicatrización que sea lo más parecido posible al cartílago original. Habitualmente, el tejido de cicatrización que se obtiene después de aplicar la mayoría de tratamientos se denomina fibrocartílago, que aunque se asemeja al cartílago hialino original, no presenta las mismas propiedades mecánicas.
OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DE LAS LESIONES DE CARTÍLAGO
Actualmente existen múltiples técnicas descritas para el tratamiento de las lesiones condrales. Cada una de ellas cuenta con ciertas ventajas e inconvenientes y por tanto el elegir una u otra va a depender de múltiples factores como el tamaño de la lesión, su localización (zona de carga o de no carga) y la edad del paciente junto al grado de demanda funcional.
Entre las opciones terapéuticas más frecuentes vamos a encontrar la osteosíntesis en el caso de lesiones osteocondrales inestables, las técnicas de estimulación medular asociadas o no a técnicas de recubrimiento de la lesión, la mosaicoplastia y los cultivos celulares de condrocitos asociados o no a una malla de soporte.
1. OSTEOSÍNTESIS
En ocasiones, existe un fragmento de cartílago y hueso desprendido dentro de la articulación de la rodilla que puede comportarse como un cuerpo libre y provocar bloqueos o crear lesiones cartilaginosas adicionales. Esto puede suceder en ocasiones como consecuencia de un traumatismo o bien en algunas enfermedades que afectan al cartílago como puede ser la osteocondritis disecante.
En estos casos la cirugía artroscópica permite la preparación del defecto óseo de donde se ha desprendido el fragmento, la recolocación del mismo en su posición de origen y la fijación posterior mediante diversos implantes disponibles en el mercado.
Recolocación del fragmento
Fijación del fragmento
2. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN MEDULAR: MICROFRACTURAS Y NANOFRACTURAS
El objetivo principal de estas técnicas es movilizar células madre que se localizan en el denominado hueso subcondral, es decir, el hueso que se encuentra justamente expuesto en la lesión debido a la ausencia de cartílago. Estas células consideradas como pluripotenciales pueden diferenciarse hacia células cartilaginosas y colaborar en la formación del tejido de cicatrización condral denominado “fibrocartílago”. La técnica más habitualmente utilizada para este objetivo son las microfracturas y más recientemente las nanofracturas. La diferencia entre ellas radica fundamentalmente en el diámetro y la profundidad a la que realizan la perforación del hueso subcondral en busca de células pluripotenciales de la médula ósea.
Microfracturas
Algunas opciones terapéuticas más recientes de recubrimiento de la lesión después de la realización de las micro o nanofracturas han presentado resultados esperanzadores en cuanto a la estructura microscópica del nuevo cartílago. Uno de los productos que pueden utilizarse es el quitosano. Su aplicación se realiza habitualmente después de una adecuada preparación del lecho de la úlcera condral y de la realización de las micro o nanofracturas.
Identificación lesión
Preparación de la lesión
Microfracturas
Colocación gel-quitosano
3. CULTIVOS CELULARES Y CÉLULAS MESENQUIMALES
Los cultivos celulares se han estado utilizando estos últimos años para el tratamiento de las lesiones condrales. Habitualmente el procedimiento requiere de dos intervenciones quirúrgicas. En la primera, se obtiene una biopsia de cartílago que se extrae de la rodilla que presenta la lesión cartilaginosa. Esa muestra pasa a ser procesada y cultivada en medios enriquecidos para conseguir la multiplicación de las células. Después de un periodo variable de semanas, las células pueden colocarse en la lesión cartilaginosa a través de una segunda intervención quirúrgica. Es la denominada técnica ACI (autologous chondrocyte implantation). En los casos en los que se utiliza una matriz porosa para colocarla en el lecho de la lesión condral impregnada con condrocitos del paciente pasa a denominarse MACI (matrix autologous chondrocyte implantation).
En el caso de las células mesenquimales, se pueden obtener a través de una punción-aspirado de médula ósea frecuentemente de la creta ilíaca del paciente. Como células con un gran potencial de diferenciación, se pretende conseguir su diferenciación hacia células condrales.
A pesar de que histológicamente el tejido de cicatrización obtenido se asemeja al cartílago original a efectos de resultados funcionales, hasta el momento no se han observado diferencias significativas entre la mayoría de estos tratamientos.