Tractament de la ruptura del lligament encreuat anterior 

La ruptura del lligament encreuat anterior sòl estar en relació amb l’activitat esportiva i sobretot amb els esports en els que existeix activitat de pivotatge, com el futbol, basquet, esquí, etc…

La insuficiència del lligament, després d’una fase inflamatòria inicial en la que el pacient presenta dolor i una certa limitació funcional, sòl provocar una inestabilitat del genoll. Això es tradueix normalment durant les primeres 2 a 4 setmanes següents en una millora del dolor i de la funció, tot i que sòl iniciar-se el que anomenem com a clínica de “inestabilitat subjectiva”. En aquest període, el pacient pot deambular sense excessives molèsties i fins i tot pot practicar esports en els que no existeix pivotatge, com la natació o el ciclisme. No obstant, quan realitza moviments de rotació del genoll, el pacient sòl patir un episodi de “fallo” que pot fins i tot fer-lo caure a terra.

• EXPLORACIÓ FÍSICA EN UNA RUPTURA DE LLIGAMENT ENCREUAT ANTERIOR

Existeixen nombroses maniobres clíniques que indiquen una inestabilitat del genoll secundaria a una insuficiència del lligament encreuat anterior. No obstant, existeix cert consens internacional en utilitzar les denominades maniobres de Lachman i de “pivot-shift”.

maniobra de Lachmann

maniobra de pivolt-shift

En general, en pacients actius, el tractament de primera elecció de la ruptura del lligament encreuat anterior és quirúrgic. En els últims anys s’han modificat notablement tant la tècnica quirúrgica com els protocols de rehabilitació. Tot i que alguns aspectes segueixen sent controvertits, els resultats funcionals de la reconstrucció artroscòpia del lligament són excel·lents a pràcticament totes les series publicades.

• EMPELT O PLASTIA MÉS ADEQUADA PER LA RECONSTRUCCIÓ DEL LLIGAMENT ENCREUAT ANTERIOR

Actualment l’empelt que més s’utilitza per la reconstrucció del lligament encreuat anterior és l’autòleg d’isquitibials o bé la denominada plàstia “os-tendó-os” de tendó rotulià. Altres estructures com el tendó del múscul recte anterior o al·loempelts provinents de bancs de teixits no solen ser de primera elecció per una reconstrucció primària convencional.

Isquitibials

Tendó rotulià

Encara que als països nòrdics, que compten amb registres nacionals s’ha observat en els últims anys un augment creixent en la utilització dels isquitibials, la realitat en la majoria de les series publicades a la literatura presenta resultats comparables utilitzant ambdós tipus d’empelt. L’elecció d’un o altre sòl dependre més de les preferències del cirurgià o bé dels avantatges o desavantatges de cada empelt. En el cas dels tendons isquitibials, el principal avantatge està en una menor morbilitat relacionada amb el seu ús, ja que diversos estudis han demostrat la seva capacitat de regeneració així com un menor mida en general de la cicatriu cutània. No obstant, el tendó rotulià és una estructura més rígida que els isquitibials i el fet d’incloure un fragment ossi en els seus extrems fa que la velocitat d’integració del lligament a dintre del túnel ossi sigui major (4-6 setmanes) que en el cas dels tendons isquitibials (10-12 setmanes). En canvi, la utilització de tendó rotulià s’ha relacionat amb un major índex de dolor a la cara anterior del genoll després de la intervenció. Així doncs, el més raonable serà adequar la elecció de la plàstia al tipus de pacient en base a la seva edat, morfotip, demanda esportiva i fins i tot preferència personal.

• TÈCNICA QUIRÚRGICA PER LA RECONSTRUCCIÓ DEL LLIGAMENT ENCREUAT ANTERIOR

De forma genèrica, la tècnica universalment acceptada per la reconstrucció del lligament encreuat anterior és la denominada com a “anatòmica”. De forma resumida, el que pretén aquesta tècnica és localitzar els punts exactes anatòmics d’ancoratge del lligament tant a nivell del fèmur com de la tíbia. Aquests són els punts on es realitzaran els túnels ossis per introduir posteriorment  la plàstia i fixar-la amb una tensió adequada.

Localització tunel al femur

Preparació tunel femur

Tunel de la tibia

Entrada lligament

Lligament al final

En ocasions, durant la intervenció quirúrgica poden identificar-se lesions parcials del lligament encreuat anterior. Quan és així, una alternativa terapèutica pot ser la reconstrucció parcial del lligament, mantenint el fascicle que es trobava indemne i reconstruint només la part lesionada del mateix.

Lesió parcial 1

Lesió parcial 2

• PROTOCOL DE REHABILITACIÓ DEL LLIGAMENT ENCREUAT ANTERIOR

Existeixen variacions en els protocols de rehabilitació del lligament encreuat anterior depenent del cirurgià o del centre de rehabilitació. No obstant en els últims anys han guanyat popularitat els protocols “accelerats” que intenten reduir el temps de recuperació després de la intervenció quirúrgica. Malgrat les millores introduïdes en aquestes pautes, els canvis biològics que es produeixen durant el procés d’integració del lligament seran força constants i requeriran el seu temps. Fins el moment actual, el període de temps per poder practicar tot tipus d’esport incloent el de pivotatge es calcula que està al voltant dels 8 mesos.

Després de la intervenció quirúrgica generalment no es requereix cap període de descàrrega de l’extremitat. La flexoextensió del genoll s’inicia de forma pràcticament immediata junt amb la potenciació muscular quadricipital. La bicicleta estàtica i la natació són dos dels esports que s’incorporen poques setmanes després de la intervenció quirúrgica. A partir d’aquest moment, al voltant dels quatre mesos s’inicia amb progressió l’activitat de córrer. No obstant, l’esport o activitat de pivotatge s’aconsella evitar-los fins els 6-8 mesos després de la intervenció.